Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna

Vaš datum rođenja*

Spol*

Jeste li tijekom prošle godine dobili ili izgubili više od 5 kg tjelesne težine?*

Koliko često pušite cigarete, električne dimilice ili slično?*

Koliko često konzumirate alkohol?*

Koliko često konzumirate droge?*

Država stanovanja*

Gdje živite*

Imate li djecu?*

Imate li kućne ljubimce ili ste često u kontaktu sa životinjama?*

Koliko puta godišnje putujete u inozemstvo?*

Koje prirode je Vaš posao?*

Imate li noćne smjene?*

Kako biste opisali svoje slobodno vrijeme?*

Bolujete li od ovih bolesti? Označite sve bolesti od kojih bolujete!

Bolujete li od migrene?*

Koliko puta godišnje imate prehlade?*

Imate li probavne tegobe?*

Koliko često imate stolicu?*

Opišite najčešću konzistenciju i boju Vaše stolice!*

Jeste li operirali slijepo crijevo (apendektomija)? Ako da, kada?*

Imate li kakve alergije na lijekove? Ako da, koje?

Ako uzimate, što uzimate od lijekova? (Ime lijeka / Doza / Kad uzimate lijek?)

Koliko porcija voća i povrća u prosjeku jedete dnevno?*

Koje od sljedećih namirnica jedete barem 3 od 7 dana? (Označite sve što se odnosi na Vas)

Koja pića od ovih konzumirate svakodnevno? (Označite sve što se odnosi na Vas)

Koliko često jedete brzu hranu (kebab, sendviči, prženi krumpirići)?*

Koliko često jedete crveno meso (govedina, svinjetina, janjetina)?*

Koliko često jedete konzervirano crveno meso (pršut, kobasica, slanina, mesni pripravci)?*

Koliko često jedete masti životinjskog podrijekla (mast, čvarci)?*

Koliko često jedete masti biljnog podrijekla (ulja, maslaci)?*

Koliko često jedete grahorice (grah, slanutak, leća)?*

Koliko često jedete povrće?*

Koliko često jedete voće?*

Koliko često jedete fermentirano povrće (kiseli kupus, zimnica)?*

Koliko često jedete grickalice (čips, smoki)?*

Koliko često jedete slatkiše (čokolada, gumeni bomboni, sladoled)?*

Koliko često jedete mliječne proizvode (mlijeko, jogurt, sir)?*

Koliko često jedete fermentirane mliječne proizvode (jogurt, kefir)?*

Koliko često jedete tempeh, miso, kimchi?*

Koliko često jedete orašaste plodove?*

Koliko često jedete ribu?*

Koliko često jedete meso peradi?*

Koliko često jedete jaja?*

Koristite li dodatke prehrani? Ako da, koje?

Koristite li trenutno probiotike? Ako da, koje?

Koristite li trenutno antibiotike? Ako da, koje?

Kako biste opisali svoj prehrambeni režim? (veganska / vegetarijanska / bezglutenska...)*

Smatrate li da se hranite pravilno?*

Obraćate li pažnju na unos vlakana?*

Koliko tekućine unesite dnevno?*

Koliko često ste pod stresom? (0 nikad, 10 svakodnevno)*

Kako se trenutno osjećate? (0 vrlo loše, 10 odlično, savršeno)*

Kako procjenjujete svoje trenutno zdravstveno stanje? (0 iznimno loše, 10 odlično)*

Što smatrate pravilnom prehranom? Označite sve što se odnosi na vas.*

Koliko ste prosječno spavali dnevno tijekom prošla dva tjedna?*

Kako ocjenjujete kvalitetu Vašeg sna tijekom prošla dva tjedna? (5 označava idealan čvrst, dug san)*

Koliko često se bavite tjelovježbom?*

Kojim tipom tjelovježbe se bavite? Molimo Vas označite sve za Vas osobno točne odgovore*

Ako Vaš tip tjelovježbe nije naveden na listi iznad, napišite nam ga ovdje.

Na koja pitanja o svom crijevnom mikrobiomu i zdravstvenom stanju želite dobiti odgovore?*

Što sve po pitanju životnih navika možete promijeniti? Označite sve što se odnosi na vas.*

Mislim da će moj crijevni mikrobiom biti:*

Na čemu bi trebao biti fokus mog CCM nalaza? Označite sve što se odnosi na vas.*

Što biste rekli svom crijevnom mikrobiomu da za to imate priliku?*

Napišite svoj jelovnik iz snova tokom jednog tjedna!

Želite li aktivirati svoj kit?*

Koja je vaša adresa?*

Kako želite aktivirati svoj kit?*

Privolu možete povući bilo kada slanjem zahtjeva na info@ccm.hr s naslovom "Povlačenje privole".